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膝關節

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膝關節knee joint

股骨內、外側髁脛骨內、外側髁以及髕骨構成,為人體最大且構造最復雜,損傷機會亦較多的關節

關節囊較薄而松弛,附著于各骨關節軟骨的周緣。關節囊的周圍有韌帶加固。前方的叫髕韌帶,是股四頭肌肌腱的延續(髕骨為該肌腱內的籽骨),從髕骨下端延伸至脛骨粗隆,在髕韌帶的兩側,有髕內、外側支持帶,為股內側肌股外側肌腱膜的下延,并與膝關節囊相編織;后方有腘斜韌帶加強,由半膜肌的腱纖維部分編入關節囊所形成;內側有脛側副韌帶,為扁帶狀,起自內收肌結節,向下放散編織于關節囊纖維層;外側為腓側副韌帶,是獨立于關節囊外的圓形纖維束,起自股骨外上髁,止于腓骨小頭。

關節囊的滑膜層廣闊,除關節軟骨半月板的表面無滑膜覆蓋外,關節內所有的結構都被覆著一層滑膜。在髕上緣,滑膜向上方呈囊狀膨出約4厘米左右。稱為髕上囊。于髕下部的兩側,滑膜形成皺襞,突入關節腔內,皺襞內充填以脂肪和血管,叫做翼狀襞。兩側的翼狀襞向上方逐漸合成一條帶狀的皺襞,稱為髕滑膜襞,伸至股骨髁間窩的前緣。

由于股骨內、外側髁的關節面呈球面凸隆,而脛骨髁的關節窩較淺,彼此很不適合,在關節內,生有由纖維軟骨構成的半月板。半月板的外緣較厚,與關節囊緊密愈著,內緣薄而游離;上面略凹陷,對向股骨髁,下面平坦,朝向脛骨髁。內側半月板大而較薄,呈“C”形,前端狹窄而后份較寬。前端起于脛骨髁間前窩的前份,位于前交叉韌帶的前方,后端附著于髁間后窩,位于外側半月板后交叉韌帶附著點間,邊緣與關節囊纖維層及脛側副韌帶緊密愈著。外側半月板較小,呈環形,中部寬闊,前、后部均較狹窄。前端附著于髁間前窩,位于前交叉韌帶的后外側,后端止于髁間后窩,位于內側半月板后端的前方,外緣附著于關節囊,但不能腓側副韌帶相連。半月板具有一定的彈性,能緩沖重力,起著保護關節面的作用。由于半月板的存在,將膝關節腔分為不完全分隔的上、下兩腔,除使關節頭和關節窩更加適應外,也增加了運動的靈活性,如屈伸運動主要在上關節腔進行,而屈膝時的輕度的回旋運動則主要在下腔完成。此外,半月板還具有一定的活動性,屈膝時,半月板向后移,伸膝時則向前移。在強力驟然運動時,易造成損傷,甚至撕裂。當膝關節處于關屈而脛骨固定時,股骨下端由于外力驟然過度旋內、伸直,可導致內側半月板撕裂;同理,

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如該時股骨下端驟然外旋、伸直,外側半月板也可發生破裂。

膝關節內有兩條交叉韌帶。前交叉韌帶附著于脛骨髁間前窩,斜向后外上方,止于股骨外側髁內面的后份,有制止脛骨前移的作用。后交叉韌帶位于前交叉韌帶的后內側,較前交叉韌帶短,起自脛骨髁間后窩及外側半月板的后端,斜向前上內方,附于股骨內側髁外面的前份,具有限制脛骨后移的作用。

由股骨下端、脛骨上端和髕骨構成。關節腔內的輔助結構有膝交叉韌帶(前、后交叉韌帶)和內、外側半月板。  

膝關節相關疾病

長期從事重體力勞動、劇烈彈跳運動的人,很容易損傷膝關節。主要癥狀滑膜炎、交叉韌帶撕裂、半月板損傷、軟骨損傷等等。膝蓋經常受到冷刺激的人,容易得慢性膝蓋病,如色素絨毛結節性滑膜炎、慢性滑膜炎等等,上述這些病在臨床上屬于頑固性疾病,沒有什么特效藥,只能采取動手術的治療方法。例如關節鏡等微創手術。而且最討厭的是,如果復發,還得手術!

在臨床治療過程中,如果操作過程不當,例如抽取膝蓋積液或者進行膝蓋手術時沒有進行無菌性操作,可能會引起關節腔內部感染。只能采用用生理鹽水沖洗關節腔的辦法,病人治療過程比較痛苦。

同時,免疫系統風濕類風濕結核等疾病也會引起膝關節病變。  

膝關節置換術評估

1977年,NIH開始啟動一種機制度————對流行的醫療新技術進行評估。該評估可能對衛生政策有所影響(比如,某一治療是否為保險所覆蓋等)。這一機制后來很快被許多西方國家效仿。迄今為止,NIH公布了大約75個這樣的評估報告。最近的一次評估是關于人工全膝關節置換術(TKR),報告發表在2004年第6期JBJS上。現就報告的結論簡述如下(有興趣者請找原文一讀)。

TKR的適應癥

(1)主要用于骨性;

(2)其他適應癥包括、青少年類性關節炎、和其他類型的關節炎癥。

TKR的目的:

(1)緩解;

(2)改善功能。

擬行TKR的患者應有:

(1)關節損壞的放射學證據;

(2)持續性的中度至重度疼痛且經相當時間的非手術治療無緩解;

(3)臨床顯示關節功能明確受限,且因此影響生活質量。

TKR患者年齡問題:

(1)過去認為60-75歲最適合行TKR;

(2)現在這一年齡范圍在擴大。但應注意,高齡病人常合并有更多的其他系統;低齡患者又因活動能力強會增加假體的機械失敗;

(3)在55歲以下的患者,應考慮截骨、單髁置換等其他治療方法。

TKR的絕對禁忌癥

(1)局部或全身;

(2)合并其他疾病,從而增加發生圍手術期并發癥或死亡的危險。

相對禁忌癥:

(1)肥胖:實際上并非禁忌癥,但會增加傷口延遲愈合、圍手術期感染的危險

(2)嚴重的外周血管疾病和某些神經功能損害。

TKR的結果:

(1)圍手術期的死亡率為0.5%;

(2)無論從短還是長遠看,在90%的患者,TKR能快速而有效地緩解疼痛、改善功能、提高患者的生活質量;85%的患者對手術結果滿意。

(3)手術效果不明顯者,究竟源于何種原因,至今不明。

TKR的并發癥:

(1)切口愈合問題

(2)表淺或深部感染

(3)深靜脈栓塞

(4)

(5)心肌梗死

(6)髕骨和/或伸膝裝置斷裂

(7)關節不穩、僵硬和/或力線不正

(8)神經、血管損傷。

并發癥的發生因素:

(1)切口與深部感染因素:關節炎、、肥胖、使用糖皮質激素

(2)TKR成功的重要因素之一是手術技術,有研究表明手術醫生和的年手術例數與并發癥發生率成反比。

假體失敗問題:

(1)發生率:10年時為10%、20年時為20%,相當于每年遞增1%。

(2)假體早期失敗的原因:患者小于55歲、人、骨性關節炎、肥胖、合并其他疾病。

影響手術成功的主要因素:

(1)醫生的年手術量

(2)手術技術方面

(3)假體的選擇

有關假體:

(1)假體安放的力線正確至關重要

(2)旋轉平臺、保留后交叉韌帶的設計有理論上的好處,但在TKR對手術的成功和假體的存留時間尚未顯出優勢。

有助于改善TKR愈后的圍手術期處理:

(1)全身預防性應用抗生素

(2)積極的術后止痛處理

(3)圍手術期的患者健康評估及相關疾病治療

(4)患者教育

作用尚不明確或有爭議的圍手術期處理:

(1)預防性使用抗凝藥物,以防止肺栓塞

(2)各種圍手術期康復訓練

(3)自體輸血引流血回輸等

翻修TKR的指證:

(1)髕骨骨折脫位

(2)假體不穩或無菌松動

(3)感染

(4)假體周圍骨折

(5)TKR后無原因疼痛(是否列為適應癥有爭議)

翻修TKR禁忌癥:

(1)持續感染

(2)股四頭肌或伸膝裝置功能高度受限

(3)皮膚覆蓋差

(4)血供不良

(5)骨骼質量差

翻修TKR的預后:

(1)不如初次TKR

(2)無菌松動者優于感染者

翻修失敗的挽救:

(1)切除性關節成形術

(2)關節融合術

(3)截肢

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