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褥瘡

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   褥瘡(又稱壓瘡壓力性潰瘍)是由于局部組織長期受壓,發生持續缺血缺氧營養不良而致組織潰爛壞死皮膚褥瘡在康復治療、護理中是一個普通性的問題。據有關文獻報道每年約有6萬人死于褥瘡合并癥。  

目錄

病因病理

1、壓力因素

(1)垂直壓力: 引起褥瘡最主要的原因是局部組織遭受持續性垂直壓力,特別在身體骨頭粗隆凸出處。如長期臥床或坐輪椅夾板內襯墊放置不當,石膏內不平整或有渣屑等,局部長時間承受超過正常毛細血管的壓迫,均可造成褥瘡。(一般而言皮膚層下的血管可承受的壓力約為32mmHg左右,假若超過以上的壓力局部血管便可能扭曲、變形而影響到血流的通過而有缺血的現象。)

(2)摩擦力:摩擦力作用于皮膚,易損害皮膚的角質層。當病人在床上活動或坐輪椅時,皮膚可受到床單和輪椅墊表面的逆行阻力摩擦,如皮膚被擦傷后受到汗、尿、大便等的浸漬時,易發生褥瘡。

(3)剪力:所謂剪力是一個作用力施于物體上后導致產生一平行反方向的平面滑動,是由摩擦力與垂直壓力相加而成。它與體位關系密切,例如:平臥抬高床頭時身體下滑,皮膚與床鋪出現平行的摩擦力,加上皮膚垂直方向的重力,從而導致剪力的產生,引起局部皮膚血液循環障礙而發生褥瘡。

2、營養狀況:全身營養缺乏肌肉萎縮,受壓處缺乏保護。如長期發熱惡病質等。

全身營養障礙,營養攝入不足,出現蛋白質合成減少、負氮平衡、皮下脂肪減少、肌肉萎縮,一旦受壓,骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力,受壓處缺乏肌肉脂肪組織的保護,引起血液循環障礙出現壓瘡。

3、皮膚經常受潮濕、摩擦等物理性刺激(如石膏繃帶和夾板使用不當、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等),使皮膚抵抗力降低。

4、年齡:老年人皮膚松弛干燥,缺乏彈性,皮下脂肪萎縮、變薄,皮膚易損性增加。  

褥瘡的易發部位

多發生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經常受壓的骨隆突處。

仰臥位好發于:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側臥位好發于:耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部,膝關節的內、外側及、內外踝。

俯臥位好發于:耳、頰部、肩部、女性乳房男性生殖器髂嵴、膝部、腳趾。  

臨床分期

其形成過程分為紅斑期、水泡期和潰瘍期三期。褥瘡的預防極為重要,主要以精心護理為基礎。不同分期的癥狀說明:

根據傷口的顏色分為::①紅色傷口:傷口基底部為健康的紅色肉芽組織,清潔或正在愈合的傷口屬于此類;

②黃色傷口:傷口基底部為脫落細胞和死亡細菌,一般黃色傷口又指感染傷口;;

③黑色傷口:傷口有黑色的壞死組織和黑,如糖尿病干性壞疽、深度褥瘡表面的壞死痂皮;

④粉色傷口:有新生的上皮組織覆蓋。  

臨床表現

褥瘡的臨床表現可視為皮膚一系列的活動,顏色深度變化范圍由紅轉白,無組織損失,深度破壞延伸到肌肉、關節囊骨骼

皮膚的早期改變,白紅斑的特征是紅斑變化強烈,從粉紅色變為亮紅色。用手指壓迫時變白,放開手指后迅速再現紅斑。發紅區域常伴有皮膚的輕微水腫,知覺正常的患者可感覺疼痛。解除壓力后24小時內皮膚恢復正常無后遺癥。

色斑體現出血管狀態變化的嚴重性,色越重,皮膚的變化更劇烈,可由黑紅色變化為青紫色。用手指壓迫時無顏色改變,皮溫有下降的表現,病損灶可感到柔軟或硬化。

色斑部位組織進一步惡化反應便形成壓縮性皮炎。表皮破裂,以及表皮下出現水皰。可出現大水皰、結痂鱗屑。如缺乏認識以及處理壓迫性皮炎不及時,而導致真正的褥瘡形成。

早期褥瘡為色斑或壓迫性皮炎糜爛,表皮組織受到損壞,水皰破裂或者被擦掉,使真皮暴露。早期潰瘍為表面邊界不清,底部反光,常由非白紅斑區域包繞。如果不進程處理可發展成慢性褥瘡。

慢性褥瘡的周邊呈紅斑時,其特點是手指壓迫時無變白改變,鄰近的皮組織產生變硬,呈溫熱或變成花斑狀。平均潰瘍的基底測量在5~12cm的直徑以內,呈暗紅色或黑紅色,觸之不易出血。  

診斷

一般來說,褥瘡診斷較為容易,主要是根據臨床表現。創面周圍伴有紅、腫、熱、痛局部炎癥,如果還有化膿惡臭癥狀者即可認定為局部感染征兆,伴發熱則說明具有全身反應。

1.多見于截癱、慢性消耗性疾患、大面積燒傷深度昏迷等長期臥床患者。

2.多發于骶骨坐骨結節等骨隆突處。

3.在持續受壓部位出現紅斑、水泡、潰瘍三步曲病理改變。  

治療

藥物治療

(1)成纖維生長因子:將褥瘡局部消毒,清洗后用 2 %的成纖維生長因子軟膏均勻覆蓋創面,用消毒敷料包扎,每日換藥 1次。能促進創傷愈合過程中所有細胞增生,加快創口的愈合速度。

(2)碘酊:具有使組織脫水促進創面干燥、軟化硬結構的作用。將碘酊涂于創面,每日2次。

(3)多抗甲素:它能刺激機體的免疫細胞增強免疫功能,促進創面組織修復。對創面較大者,先用生理鹽水清創,然后用紅外線燈照射20分鐘,創面干燥后用多抗甲素液濕敷,再用紅外線燈照射10分鐘,最后用滅菌紫草油紗布覆蓋,對滲出液多者,每日換藥3次。

(4)滅滴靈:對殺滅厭氧菌有特效,并能擴張血管,增強血液循環。用此藥沖洗后,濕敷創面,加紅外線燈照射20分鐘,每日-4次。

(5)傳統中藥藥膏:對于II和IV期褥瘡,中藥膏的應用十分重要。可以先用生理鹽水清洗創面,去除壞死組織,再采用中藥膏涂于褥瘡創面進行治療,伴有空洞可配合使用化腐生肌油紗條,能將化腐溶解物引流排出,促使新生肉芽加速生長。中藥膏治療褥瘡的重要性越來越得到認可。

分期治療

(1)一期的臨床表現以局部皮膚暗紅色、腫脹、灼熱、疼痛為主癥,皮膚的完整性尚未破壞,及時治療,有望完全恢復正常而不潰爛,這就是褥瘡一期的表現。治療應首先應增加患者的翻身次數,以改善局部血液循環,糾正缺血缺氧,還要盡可能去除導致褥瘡的病變因素。其次用過氧化氫液擦拭創面,再用生理鹽水清洗創面,用75%酒精消毒褥瘡周圍皮膚,用適量【康復新液】直接滴在創面上,再用無菌紗布覆蓋。

(3)二期的臨床表現是以局部皮膚紫紅色、水腫為主癥。瘀血久滯可成瘕,所以也每見皮下硬結;水腫甚時可使皮膚變薄,故又常見出現水皰,水皰不小心極易破潰,從而又可引發感染。此期治療應注意保持皮膚潔凈,嚴防引起感染。未潰破的水皰要盡量減少摩擦,以防破裂;大水皰可用注射器抽取皰內液體,以保護皮膚不受損傷。此期又稱炎性浸潤期,說明最易引起感染,如有感染,可靜脈滴注有效抗生素,局部可以用康復新液外敷。先用生理鹽水清洗創面,有水泡未破者,則用無菌注射針頭將水泡刺破,再將消毒紗布浸入康復新液中,取兩層紗布敷于創面,每3—4小時用注射器抽取藥液滴于敷料之上,以保持覆蓋傷口的紗布濕潤。提示:盡量保護好表皮,所用紗布應采用無菌醫用紗布;使用康復新液之前先用生理鹽水將創面洗干凈;采用軟枕或墊圈將患處騰空,避免紗布覆蓋處拖拉、受壓。再次換敷料時可用生理鹽水將紗布再次濕潤后揭下,防止敷料與創面發生粘連。

治療炎性浸潤期壓瘡患者,臨床多用0.5%碘伏消毒,使創面干燥,但此法容易使傷口脫水,不利于上皮細胞生長,易使生物活性物質丟失,減慢愈合速度。不覆蓋紗布則容易造成皮膚與床鋪等形成擦傷,覆蓋紗布又容易導致敷料與創面粘連,再換藥時易導致機械損傷,增加患者疼痛感,甚至會擴大創面。目前認為,在無菌條件下持續濕潤,有利于創面上皮細胞生成,加速壞死組織脫落,顯著促進肉芽組織生長和創面的愈合。所以持續濕敷的方法適合用于治療炎性浸潤期壓瘡。

(3)三期又稱淺度潰瘍期,是褥瘡比較嚴重的階段,治護均較困難。由于褥瘡早期失于發現,加之以后又治不如法,致使病變局部表皮水皰逐漸擴大,以致破潰暴露出真皮,真皮極易感染,感染后原有的黃色滲出液表面可有膿液覆蓋,并逐漸形成潰瘍,開始出現疼痛。治療首先應用防褥瘡氣墊床并2h翻身1次,避免受壓,保持皮膚干燥、清潔,床單清潔、平整無皺褶。再有效地抗感染,以防病情繼續發展。使用足量有效的抗生素的同時,局部每天換藥2次,換藥時遵循無菌技術操作規程。上午先用雙氧水、0.2‰呋喃西林溶液清洗褥瘡創面,若有壞死組織先剪去后再清洗,局部均勻涂碘伏,用頻譜治療儀局部照射20min,最后覆蓋無菌紗塊。下午常規清刨及頻譜照射后,用浸有康復新液的紗塊貼在創面上,再覆蓋無菌紗塊。當創面逐漸縮小,不宜再用紗塊時,直接將康復新液滴于創面。碘伏溶液由碘和載體結合而成,對細菌、芽孢、病毒真菌、霉菌孢子原蟲均有較強的殺滅作用,對皮膚黏膜無刺激性。康復新液則具有通利血脈,養陰生肌的作用,能促進血管新生,促進肉芽組織生長,改善創面微循環,加速病損組織修復及增強機體免疫功能.臨床土主要用于各類潰瘍創面的愈合。用頻譜儀照射有利于血液循環,消炎鎮痛。此法污療褥瘡治愈率高,療程短,促進肉茅組織生長,使用方便,無副作用,促進愈合,是治療褥瘡的較好方法。

(4)四期處理原則是清潔創面,去除壞死組織和促進肉芽組織的生長,先用生理鹽水清洗創口,再用絡合碘對創口消毒。適當清創清除壞死組織,可用外科法、機械法及化學酶法、自溶法等。外科擴創是最有效的方法,銳物清創最迅速,可用手術刀或剪子除去腐肉及痂直至暴露健康組織后使用康復新液。主要是快速促進創口的修復。當使用了康復新濕敷后,滲液逐漸減少,周圍紅腫消退后結痂形成。隨著治療次數的增加,局部癥狀改善明顯。

物理療法

①氧療 利用純氧抑制創面厭氧菌的生長,提高創面組織中氧的供應量,改善局部組織代謝。氧氣流吹干創面后,形成薄痂,利于愈合。方法:用塑料袋罩住創面,固定牢靠,通過一小孔向袋內吹氧,氧流量為5-6L/分鐘, 每次15分鐘,每日2次。治療完畢,創面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創面,可在濕化瓶內放75%酒精,使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精,起到抑制細菌生長,減少分泌物,加速創面愈合的作用。

②氣墊床療法:使用氣墊床的普及率低也不能從根本上解決問題。 且氣墊床移動使用不便,價格昂貴,透氣性差,易導致病人皮膚因汗液潮濕粘連,病人背部有不舒適感,長期耗電、有噪音,令病人煩躁,影響休息。絕大部分氣墊床對褥瘡無任何治療功效。

③人工護理 :每1~2小時定時對病人進行翻身,按摩受壓皮膚,勞動量大,需要護理人員有高度責任心; 定期為病人清潔皮膚,實際護理中,由于病人行動不便,很難保證皮膚清潔;

中藥外用療法

桉樹葉制成的燒傷粉,用生理鹽水調成糊狀,加地塞米松5mg涂于褥瘡創面,每日2次。

外科手術

對大面積、深達骨質的褥瘡,上述保守治療不理想時,可采用外科治療加速愈合,如手術修刮引流,清除壞死組織,植皮修補缺損等。外科手術修復亦適用于戰傷并發大面積褥瘡,因戰傷病人失血多,機體抵抗 力差,褥瘡遷延不愈,易造成全身感染。采用手術修復可縮短褥瘡的病程,減輕痛苦,提高治愈率。  

驗方治療

一、十一方酒

1、藥物組成: 田七 血竭 琥珀 生大黃 桃仁 紅花 澤蘭 歸尾 乳香 川斷 骨碎補 土鱉 杜仲 制馬 錢子 蘇木 秦艽 自然銅 沒藥 七葉一枝花 無名異

2、功能主治:活血化瘀消腫止痛、收斂防腐生肌。

3、用法用量:外用:藥酒紗布填塞傷口,每日滴藥酒一次。也可內服。當發現皮膚潮紅時,將十一方酒l0ml倒人手中用手掌按摩患處,每日二三次,局部有水皰形成者,用無菌注射器抽吸水皰內液后再涂擦十一方酒,每日二三次。如皮膚有潰瘍、滲液,應立即用十一方酒紗布濕敷,每日三四次。

4、制備方法:上藥各適量放人米三花酒7500ml,浸泡三至六個月后備用。

二、復方紅花酒

1、藥物組成:紅花50g 黃芪30g 白蘞20g 75%乙醇(酒精)500ml

2、功能主治:褥瘡,扭傷血腫,皮膚灼傷等。

3、藥物組成:干紅花30g 70%的乙醇(酒精)100ml

4、功能主治:活血化瘀,消結止痛。主治:①因注射而致局部硬結腫塊。②外傷腫痛。③褥瘡形成。

5、用法用量:用紗布或脫脂棉蘸30%的紅花消結酒,局部涂擦患部,日二三次,每次5分鐘。

6、制備方法:每lOOml70%的乙醇(酒精)中,放人干紅花駙s,浸泡密封一星期,濾去藥渣,即可使用。

按:藥酒密封浸泡時間越長效果越佳。

三、芎參花酒

1、藥物組成:川芎10g 丹參10g 紅花10g

2、功能主治:祛瘀活血行氣通絡。主治褥瘡。

3、用法用量:預防褥瘡組:在骨骼隆起受壓處,每2-4小時翻身涂擦藥液一次,3-5分鐘后用滑石粉外敷。治療褥瘡組:早期(即淤血紅潤期)每日涂擦藥液四至六次。對水皰或者局部皮膚已潰爛(即褥瘡期),在其周圍每日涂擦藥液六至八次,保持瘡面清潔,同時用棉圈保護瘡面,防止局部再次受壓。

4、制備方法:上藥共研末置50%乙醇(酒精)500ml中密羽浸泡一個月以上,濾出藥液備用。

四、 紅當酒

1、藥物組成:紅花30g 當歸尾30g

2、功能主治: 活血祛瘀通絡止痛,消散瘀腫。主治褥瘡。

3、用法用量:用紅花酒少許涂于受壓部位,用大小魚際肌在受壓部位由輕至重環形按摩3-5分鐘,再用滑石粉或爽身粉,每日-6次。

4、制備方法:上兩藥浸人50%乙醇(酒精)1000ml中,浸泡一個月濾取清液備用。

五、白楊葉

白楊葉一把,洗凈加水(水沒葉子兩指)熬開十分鐘即可。待溫熱時,反復用布沾藥水敷于患處,至水將涼,用溫熱的葉子貼在患處,十幾分鐘后拿下。一日四次。幾日即可痊愈!  

疾病護理

翻身護理

(一)目的 使病人安全、舒適,預防并發癥。適用于不能自理的病人。

(二)操作方法

要領:托重心、用合力,不抓不捏找空隙:防撞碰、不擦皮,既輕又穩亦省力。

1.一人節力翻身法(平臥翻左側臥位)

(1)護士立于病人右側,兩腿距離10-15cm 以維持平衡,重心恒定。將病人左右手交叉置腹部

(2)移上身(上身重心在肩背部)。右手將病人右肩稍托起,左手伸入肩部,用手掌及手指扶托頸項部;右手移至對側左肩背部用合力抬起病人上身移向近側。

(3)移下身(下身重心在臀部)。左手伸入病人腘窩,右手扶于足背,屈膝雙下肢;右手沿腿下伸入達尾骶部,左手移至對側左臀部用合力抬起病人下身移向近側。

(4)調整體位。左手扶背,右手扶雙膝,輕翻轉病人,抬起病 人右腿,拉平褲子,托膝使病人屈髖膝置于床旁;抬左腿拉平褲子放于床中。平整衣服,以軟墊支持病人背部和雙腿,取舒適臥位。側臥翻平臥,護士立于病人左側,步驟同上,兩手動作相互調整。

一人巧翻身法

2.兩人節力翻身法(平臥翻側臥位)對于身體胖重且不能活動者,如截癱、偏癱昏迷等病人則宜采用兩人協助翻身。

兩位護士站在病床的同側,一個托病人兩手放于腹部,托其頸肩和腰部,另一人托臀和腘窩部,兩人同時將病人抬起移向床緣,分別扶托肩、背、腰、膝部位,輕推,使病人轉向對側。

兩人扶助患者翻身法

對有導管者,應先將導管安置妥當,翻身后檢查導管,保持通暢。嚴重燒傷者可采用翻身床頸椎顱骨牽引者,須使頭、頸、軀干保持在同一水平翻動。

心理護理

長期臥床的病人,由于疾病的折磨,會產生各種不良情緒,心理壓力大,甚至沮喪厭世,家屬應多體貼、多理解,勸慰和開導病人,使其建立起戰勝疾病的信心,培養穩定、樂觀的情緒。通過聽音樂、戲曲,看電視,讀報紙,陪患者聊天等方式分散患者對自身疾病的注意力,以調整患者的情緒。  

健康飲食

①給予高蛋白食品

②多食用植物油,如花生油、芝麻油豆油、菜籽油等,有潤腸功效,利于緩解便秘

③選用富含植物纖維的食物,如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。

④食用富含維生素b1的食物,如粗糧、豆類、瘦肉、動物內臟、新鮮蔬菜等。

⑤多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動

⑥多喝水、飲料,以免大便干燥。

⑦必要時少食多餐,以利消化吸收。

⑧凡伴有消化不良腸炎腹瀉、便秘的病人,宜多食用酸奶。  

疾病預防

1、勤翻身:實施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫,是預防褥瘡最為有效、關鍵的措施。一般臥床病人每1—2小時翻身一次,發現皮膚變紅,則應每小時翻身一次,左、右側臥、平臥、俯臥位交替進行,并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位,可起到局部懸空、減輕壓力作用。坐輪椅的病人可在足底放一個綿墊,臀下軟枕(墊)或創生源防褥瘡墊,每15—20分鐘變換重心1次,應阻止病人長時間坐輪椅(2小時以上),在可能的情況下,讓病人站立,行走10分鐘。

2、正確實施按摩:平臥時,將手放入臀下,掌心向下向上均可。充分感受皮膚溫度和受壓力情況,并上按摩皮膚5分鐘,每20分鐘重復一次。左、右側臥時,側身要側到位,半平半側(斜側)應用軟枕支撐腰背部,對皮膚顏色、溫度、質地正常的受壓部位可用50%紅花酒精倒入掌心,兩側由輕→重→輕按摩5-10分鐘;發現皮膚變紅,則不宜進行皮膚按摩,可懸空壓紅部位,一般解除壓力30—40分鐘后皮膚顏色可恢復正常。皮膚持續發紅、發紺、更不宜按摩、以免加重損傷。

3、床褥、床單的要求:臥床病人的床褥要透氣,軟硬適中、吸水性好,可用氣墊床(卵窩形為佳)、高密度海綿床墊,床單應為純棉,另外在床單上可鋪一條純棉浴巾,便于更換。

床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物;氣墊床充氣軟硬要適度,過度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更換床單時應防止拖、拉、拽,以防損壞皮膚。

4、保持皮膚清潔干燥完整:預防褥瘡的方法多種多樣,我們通常使用的方法是溫水擦浴每天1—2次,擦洗時不可用刺激性強的清潔劑,不可用力擦拭,以防損傷皮膚。對易出汗的腋窩腹肌溝部位,可用小毛巾隨時擦拭。為防止皮膚損傷可在局部撲“強生”嬰兒護臀粉或痱子粉大便失禁者,及時洗凈肛周皮膚,涂上強生嬰兒護臀粉或護臀霜,即可有效防治肛周和會陰縻爛、濕疹小便失禁者可使用bt型高頸透氣接尿器;應用熱水袋熱敷,水溫應在 50℃,并用毛巾包好,熱敷時間30分鐘,應經常觀察熱敷部位皮膚情況,不能長時間在一個部位熱敷,以防燙傷。用冰袋降溫時,冰袋應放在頸部兩側、腋窩、腹股溝處。冰敷時間以10-30分鐘為宜,放置時間不可過長,以防凍傷

5、加強營養: ①給予高蛋白、豆類。②多食用植物油,如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等,有潤腸功效,利于緩解便秘。 ③選用富含植物纖維的食物,如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。④食用富含維生素b1的食物,如粗糧、豆類、瘦肉、動物內臟、新鮮蔬菜等。 ⑤多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。 ⑥多喝水、飲料,以免大便干燥。 ⑦必要時少食多餐,以利消化吸收。 ⑧凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人,宜多食用酸奶。

6、早發現,早治療:褥瘡早期皮膚發紅,采取翻身、減壓等措施后可好轉。當皮膚出現淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時就應及時到醫院接受治療。

參看

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